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栄養指導の質問項目【コツ・テンプレ】

「病院での栄養指導、学校での栄養指導実演をすることになったけど、患者さんにどんな質問をしたらいいか分からない・・・」こんな方向けの記事です。対象は栄養士の卵さん、病院栄養士1〜2年生です。

初回の外来栄養指導の際に確認しておきたい項目をSOAP形式でまとめました。

✔本記事の内容

・外来初回栄養指導でおさえたい22項目

・実際例

指導する内容飲酒検査
指導対象喫煙現病歴・既往歴
指導に用いる媒体運動薬剤
朝食、昼食、夕食職業目標となる栄養量
間食・夜食家族構成・調理担当摂取している栄養量
塩分体格・性別・年齢理解度
外食身体所見プロブレムリスト
補足(食欲・サプリなど)
栄養指導が終わるまでに確定させたい項目

この記事を書いている私は、栄養士歴15年程度。栄養指導は80~100件/月ぐらい行っています

この記事は栄養指導のテクニックについて書いています。記事内で挙げる項目を押さえておけば、ある程度の栄養指導が出来ると思います

目次

指導の主たる情報

指導する内容

糖尿食や腎臓食などの栄養指導の内容を一言でいうと、この項目となります。算定する内容ですね

指導対象

本人、妻、子供、親などですね。栄養指導を受けに来ている方を全て確認。関係性も確認しておくべしです。言いにくい事もあるので(恋人など)答えにくそうであれば深追いはしない

指導に用いる媒体

各々の病院に栄養指導の媒体があると思いますので、何を使うかですね。栄養指導の算定の要件に「・・・具体的な献立を作成し、指導した場合に・・・」とありますので、献立は必要ですね

S:主観情報(患者さんからの)

朝食、昼食、夕食

普段の食事内容を把握するフェーズです。習慣的な食事内容を捉えたいですね

患者さんが食事記録を持参するシステムにしている病院では食事記録の確認を行います(例:味噌汁の中身、納豆に卵は入れるか、魚1切れ→80g等)。FFQgを使っている所もあるでしょう。

食事を食べる時間帯、食事にかける時間も聞き取ります。

間食・夜食

前項目で確認していた3食以外で口の中に入る食品ですね。

「おやつ食べますか?」と聞くと合間に食べる総菜パンは答えられませんし、「夜食食べますか」と聞くと。夕食と寝る間に食べる果物は答えられなかったりするので、聞き方に注意ですね。

塩分

塩分の多い食品、聞き取る食事の塩分量を推定する質問です

漬物、梅干し、汁、麺類など。塩分の多い食品が何か、あらかじめ把握する必要があります。

また、単純に「塩分の多い食品を食べますか?」と聞くと、塩分の高い食品=ダメと考える人もいるので、食品群単位で聞く方が良いと考えられます。

外食

外食の頻度、どんな所に行くか

普段の食事が質素でも、外食の頻度が多く・会食が多ければ摂取栄養の評価が変わりますので、具体的にどんな所に行くのかがポイントです。

個人的にはラーメン屋・回転ずし・ハンバーガー店・うどん屋などのファスフードへ行く方はポイントになると思います。患者さんの性質を知る重要な項目ですね

飲酒

飲酒の量と頻度ですね。

間食の時に回答がされるときもありますね。いつ飲んでいるかも確認、食事時間外であれば、アテがある可能性が。そこも確認しましょう。

喫煙

喫煙の有無・量

禁煙をした場合は、禁煙した時期から食欲が出て摂取量が増えている可能性がありますね。

運動

している運動、頻度、量の確認。

「日常生活以外で意識して定期的に行っている運動はありますか?」などの聞き方にしないと、階段の上り下りなど事細かく話を始めてしまう方もいらっしゃるので注意ですね。また、次項目の職業の活動量を併せて聞いても良いと思います

職業

活動量や食事のタイミングを知るための重要な情報ですね。

答えにくい職業をされている方もいらっしゃるので、「答えられる範囲で教えてください」など、聞き方には配慮が必要です。

デスクワーク、肉体労働がはっきり分かれば運動量の評価は容易なのですが、そうでない方もいるので要注意

家族構成・調理担当

誰がどの時間帯の食事をコントロールしているかを知ることによって、栄養指導で建てた目標が実行しやすいかどうかが分かりますね。パートナがいる中年の男性でも自身で食事を作る場合もあり、確認が必要な項目です。

調理担当が栄養指導時に同席していないと、食事内容の聞き取りの精度・正確性に影響を及ぼすので重要な項目ですね。栄養指導の終盤に決める目標は指導を受けている対象がコントロールできる方が良い場合もありますし、逆にコントロール出来ない箇所(妻が作る夕食量など)が良い場合もありますね

その他(サプリの利用、嗜好、食欲など)

今まで聞いてきた項目で、目の前の患者さんの食事・生活がイメージ出来ればok

サプリメントの利用をしているかどうかは、そのサプリの摂取栄養の他に、「サプリを使う思考の人」という情報にもなります。

好き嫌いや食欲があるかどうかによって、設定する目標を考慮出来そうです。

睡眠時間や趣味などの、何に時間を割いているかを確認してもいいですね。

O:客観的な情報

体格・性別・年齢

性別・年齢。現状の体格、BMIですね。標準内かどうかが分かります。指導室内に体重計があればその場で測れますね。腹囲・TSF・ACも必要に応じて測定

sの項目になってしまいますが、20歳代のころの体重がいくつであったか、聞くのも良い質問だと思います。

身体所見

肥満があるや、浮腫がある等、指導の時に視認します。大げさに言うとフィジカルアセスメントの視診です。腎機能低下のある方の下肢浮腫の有無を確認するのは重要ですね

検査

血液検査の項目がメインとなりますね。糖尿病であれば、血糖・HbA1c・IRI等指導する内容にとって重要な項目を拾い評価に使います

現病歴・既往歴

現病歴

(げんびょうれき)とは、今の病気(主訴)が、いつから、どのように始まり、どのような経過をとってきたのか、前医ではどのような治療を受けたのか、どのように症状が変化したのか、といった情報をまとめたものです。

既往歴

これまでにかかった病気のことです。治癒したのか、治療中なのかも重要

薬剤

本記事は外来栄養指導ですので、主に内服と外用を確認、場合によってはお薬手帳を閲覧。飲んでいる薬剤から、現在の治療状況の位置が分かるので、とても重要な情報です。単に薬の効果をしるだけではなく、この薬の組み合わせは疾患のどの位置か、コントロールはうまくいっているのかをある程度逆算出来ます

次回の栄養指導時に検査数値が改善したとして、薬剤が増えていればそういう評価になりますよね

A:得た情報からの評価

今まで得てきた情報で、下に挙げた項目が自然と出来ると思います。

目標となる栄養量

現病歴や既往歴、内服や体格、年齢などから目標(必要)栄養量を設定します。カロリーは必須で、指導する内容によって目標量を決めます。例えば高血圧の指導であれば塩分量ですね。

目標栄養を設定する記事はこちら

摂取している栄養量

今まで聞き取ってきた内容で摂取している栄養量を推定します。目標となる栄養量に対してどれくらい摂取しているかを記載。

病院のシステムによってはFFQgを使っておれば、そのまま転載できますね

この栄養量を推定するのが難しいんですよね・・・。

理解度

これは栄養指導の終了時に記載。たとえば、年齢に対して理解力が高いとか、認知症の病名診断がついているのに理解力が高いとか、具体的な記載が望ましいですね。行動変容ステージも欲しいところ

プロブレムリスト

聞き取りや客観的情報から、栄養指導対象の方の問題点をリストアップします。リストアップするのが目的なので、介入はしなくても良いです。病態の治療に対して優先位順に箇条書きにした方が後から見たときに見やすいと思いますよ。

P:計画

プロブレムリストに対して、実行度合いや優先事項を考慮して行動目標・精神的な目標などを具体的に立てていきます。

次回の指導までに実行できる事に設定するのが望ましいですね

実際例

今までに挙げてきた項目を使って、実際例を出します

指導する内容:外来・糖尿病食

指導対象:本人のみ

指導媒体:献立表、間食のカロリー一覧

s)

朝食:6:00(仕事によって変化):菓子パン×2、コーヒー牛乳200ml

昼食:12:00 :コンビニ弁当×1(500~700kcal程度?)、おにぎり×2

夕食:20~22時(仕事によって変化):米飯200~250g 主菜(肉が多い)、飲酒

間食・夜食:昼食後から夕食までの間に菓子パンを1~2個摂取。夜食無し

塩分:塩辛が好きで2日に一回は摂取、間食でポテトチップスをたべる、昼食でカップ麺を摂取する事もある

外食:1~2回/週、牛丼屋、うどん屋。1人前の食事に何か1品追加して食べる

飲酒:350mlのビールを×1/日 休肝日無し

喫煙:なし

運動:なし。仕事のみ

職業:運送業務、積み荷をするため、運動量は多い

家族構成・調理担当:妻、子供2名(5歳・3歳)、調理担当夕食は妻、朝昼は自身

その他:サプリメント・健康食品の使用無し、シフトワーカーなので休日不定期、食欲は常にある。趣味は動画を見る事

O)

体格:身長170cm 体重80kg BMI27.6 IBW63kg。肥満体形

身体所見:下肢痺れなし、下肢に潰瘍など無し

検査:Glu(空腹時)200、Hba1c7.5、中性脂肪250、総コレステロール300、AST/ALT/γ-GDP、etc…(血液性化学検査を転載)

現病歴:糖尿病疑い

既往歴:2年前より高血圧

薬剤:〇〇(降圧剤)を毎日1錠

A)

目標となる栄養量:1900kcal 30kcal/kg(標準体重)

推定摂取栄養量:2000~2800kcal

理解度:良好、準備期

プロブレムリスト:#1過食、#2菓子パンの間食、#3飲酒量、#4・・・

P)

#1.昼食と夕食の間は間食を1品だけにする

#2~4次回栄養指導時に間食の詳細な聞き取りを行う

この記事で挙げた項目以外にも、病態によってチェックが必須の項目もありますので、是非考えて探してみてください。

慣れると順番を守らなくても会話の流れでチェックできていくようになりますよ。もちろんすべての項目をチェックする事が必須でもありません

つづく

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