病院で働きだして業務に慣れた。養成校時代の教科書では物足りなくなってきた3～4年目以降の栄養士向けの記事です。
この記事は私がTwitterで発信している「1日ひとつだけ強くなる」をまとめました。【276～300日目】
体系的ではありませんので、知らないトピックスがあれば、ご自身の学習を進める足がかりにしていただければ と思っています。1日目～はこちら
✔本記事の内容：臨床栄養のトピック25項目
ビタミンやミネラルの摂取量は糖尿病の管理に影響するか？【糖尿GLより】
▶︎vit、微量ミネラルが及ぼす糖尿病管理に与える影響は明らかではない
例えば亜鉛はインスリン分泌に関与し、補充は血糖管理に寄与するとの報告があるが、相反する報告もある
食事摂取基準における脂質
脂質は水に不溶で有機溶媒に溶解する化合物。栄養学的に重要なのは
・脂肪酸
・中性脂肪
・リン脂質
・糖脂質
・ステロール類
基本中の基本なのに難しい、私にとっては
胆管チューブ
・ENBD
・PTCD
・Tチューブ
・Cチューブ
正常:胆汁性 300〜500ml/日
異常:漿液性 1000ml/日など
食事を変更（開始）した後の色調、量を観察したい。
しかし、これに当てはまるだけではなく、発熱やL/Ｄ、腹部所見もチェック
グリセミックインデックス（GI）を決定する栄養成分
・タンパク質
・脂質
・食物繊維
・有機酸
胃内排出、消化速度、インスリン分泌へ影響を与える成分。
GIは某会社がCMを出さなくなって流行りが終わった感がありますかね…
経鼻胃管
イレウスのときに挿入されるアレ。小腸内留置のイレウスチューブとは別
排液の量と質の変化を観察
チューブ抜去は性状が胆汁や血液を混えなくなること、200ml/日程度を下回る事など。他職種と協議。クランプ→抜去。どんな食事で経口再開するか準備
セレン欠乏
経口摂取なしで輸液のみの管理の場合、1-2ヶ月でセレン低値を認める。文献的な報告でガイドラインに記載はない
アセレンドの登場で補給はしやすくなりましたが、採血はスムーズにいきますでしょうか？
ウチは外部委託なので、使いにくい
ADLのチェック
・起居動作（寝返り、起きあがり、ベッド上の移動、座位、立ち上がりなど）
・移乗
・移動
・食事
・更衣
・排泄
・入浴
・整容（洗顔・歯磨き・爪切り・耳かきなど）
とはいえ、食事が”可能”とは最低限かもしれないので、栄養の摂取内容は確認
CPK・LDH・ASTの上昇は骨格筋が低下しているかもしれない
ASTとALTの組み合わせで肝、心の評価一つに出来る、これは有名。
HbA1c高値≠糖尿病
私は勉強不足なので、検査項目は組み合わせと変化も大切だと最近になって気がつきました
ERCP後膵炎の治療に大量輸液は？
▶︎急性膵炎のGLに準ずる
急性膵炎では血管透過性の亢進で血管内脱水が引き起こされるため、発症早期より細胞外液が投与される。オシッコが出てると良い（最低0.5ml/kg/時間尿量）
この段階でビーフリードは提案しない
糖尿病患者さんの食塩
【糖尿病GL】食塩の摂取量は糖尿病の管理にどう影響するか？
▶︎食塩の摂取量は、男性7.5g、女性6.5g未満とし、高血圧合併例の食塩摂取量を6.0g/日未満とする
自院での給食にあわせて6g未満で思考停止とならないよう
【糖尿病GL】アルコールの摂取量は糖尿病の管理にどう影響するか
▶︎アルコール摂取量の上限として25g／日を目安として、個々の飲酒習慣によって個別化を図る
炭水化物エネルギー、インスリン療法中は急性効果としての低血糖に注意して、管理できるなら飲酒を許容
筋緊張や不随運動がある患者さんのエネルギー目標量
明確な基準はなし。とはいえ、エネルギー目標の設定は必須なので、筋緊張の程度や持続時間、体重や筋肉量を見ながらTEEに200〜500kcal/日を上乗せ
リハのセラピストさんとの連携が不可欠。コミュニケーション
【糖尿病GL】食事の摂り方は糖尿病の管理にどう影響するか？
▶︎個々の食事パターンを評価しながら、包括的に適正な食材の選択を促す。規則的に3食摂る事が、糖尿病の予防に有効
他にも食物繊維豊富な野菜を食べるなど
シフトワーカーは発症リスク⤴︎
酸化マグネシウムによる高Mg血症
リスク
・長期間服用している患者さん
・腎障害を有する患者さん
・高齢の患者さん
・便秘症の患者さん
高Mgの一つの情報として。難易度高いですよね
消化管瘻の治療に対して
廃液量が1日あたり500ml以上では、適切な栄養療法が必要。
絶食により消化液の分泌を抑制、瘻孔部位より肛門側からの経腸栄養が可能であれば実施。ただし、逆流によって瘻孔部位を刺激する事があるので注意
★糖尿病治療の目的
・血糖値の変動による感染や意識障害を防ぐ
・長期合併症を防ぐために危険因子を減らす
CKD患者へのタンパク質制限はガイドラインではエネルギーが確保されている前提。
毎度、どの栄養ガイドラインがそうであるように一律には制限を推奨していない。
また、低タンパクに腎保護効果はあるが、生命予後の延長は無さそう
ネフローゼ症候群の栄養
・塩制限
・タンパク制限:微小変化型は1.0〜1.1g/kg・IBW、それ以外は0.8g/kg・IBW。
・エネルギーは35kcal/kg・IBW
窒素バランスを保つため、エネルギーはしっかり摂る。
微小変化型かどうかが栄養的には重要（腎内Drは大体知ってる)
バセドウ病の評価【栄養】TIPS
・血清TCの低下
・腸蠕動亢進による下痢
・血検査でTSH低値、遊離T 4or/and T3が高値
症状が乏しい事も
エネルギーの設定は多めに
治療が終了、ホルモンレベルが沈静化してたら食事療法は必要無い事が多い。病名だけ見ないように
栄養素の優先順位
①エネルギー
②タンパク質
③脂質（%エネルギー）
④食品成分表に収載され、推定平均必要量・推奨量・目安量が策定されている②③以外
⑤食品成分表に収載され、目標量が策定されている②〜④以外
⑥収載がない
まずはエネルギー
輸液管理下・無脂肪での栄養管理
Q:脂肪投与がないのをどれくらいの期間待てるか？
A:成人→約4週、小児→約2週
元々の体内プールなどにもよりますが、必須脂肪酸欠乏は過去の報告から、上記の期間で発生するようです。
2日/週の投与でも予防可
ナトリウム（Na）とカリウム（K）の拮抗
食事摂取基準2020では、K/Na比＝0.4をもとにナトリウムに対するカリウム量が設定されている。
個人にあてはめると、Naの摂取が多くなるとその分Kも必要になってくるので、Kのみ基準を満たしてもダメもいうことに
腹腔内膿瘍
消化管内容物が穿孔や縫合不全などにより腹腔内に漏れて液状貯留している状態（感染を伴う）
治療はドレナージと抗菌薬
栄養は消化管の状態によって経口・経腸・静脈を選択・併用
私の経験では経口だと胃排出遅延、食欲不振を高率で伴う
PTX＋AVA（パクタリキセル＋ベバシズマブ）
手術不能または再発乳がんに対して施行される。
白血球減少85%
好中球減少75%
高血圧44%
蛋白尿59%
etc
タンパク質制限は恐らく必要なし。腎機能はチェック。食事不振が有れば栄養介入
アーガメイトゼリー、血清カリウムを下げるお薬（と思ってた）どうやら食事中のカリウムを吸収阻害しているらしい
カリウムフリーONSだけの摂取なのに処方されてたりしませんか？
今のカリウムのIN takeが経口だとどれくらいかを報告しといてもいいかも
つづく
