病院で働きだして業務に慣れた。養成校時代の教科書では物足りなくなってきた3～4年目以降の栄養士向けの記事です。
この記事は私がTwitterで発信している「1日ひとつだけ強くなる」をまとめました。【251～275日目】
体系的ではありませんので、知らないトピックスがあれば、ご自身の学習を進める足がかりにしていただければ と思っています。1日目～はこちら
✔本記事の内容：臨床栄養のトピック25項目
過去の研究で脂肪乳剤が真菌を増殖させやすい報告あり
菌血症（真菌）の時は脂肪乳剤は控えたい
但し、菌血症の菌が同定されるまで数日かかるし、待てるかは検討
ちなみに、菌種略語はYST、β-Dグルカンで鑑別
抗菌の投与目安期間は最後の血培陽性から14日
高齢者CKD
高度タンパク尿や腎機能低下の進行が速いなど、ESKDへの進展リスクが高い高齢者へは十分なエネルギー摂取の上、タンパク質制限を
末期腎不全への進展リスクが低い、低栄養を伴う場合は十分なエネルギーとタンパク質を（ステージにより調整）
ERCP後の膵炎ガイドライン
・オッディ括約筋機能不全、女性、膵炎既往が危険因子。
・手技側危険因子は挿管5回以上、膵管口切開、乳頭バルーン拡張、膵管結石残存あり
・栄養の項目無し・・・
私は食事再開は腹痛、膵酵素、炎症等を基に主治医に確認してます
1gのブドウ糖で血糖値は約5mg/dL上昇
糖尿患者さんが携行しているブドウ糖が10gであれば、約50mg/dlの血糖を上げる事に
血糖をあげたく無いけど、消化管は使いたい人にONSを提供するか議論してこの知識が使えました
グルタミンは投与量を考慮
過去の検討から、0.3〜0.5g/kg/日とされている。
もしGFOなら、何包入れないといけないかは、把握しておく必要あり
重症のガイドラインでは、熱傷及び外傷患者にのみ推奨。ショック・多臓器不全には投与を控えることを強く推奨
高齢者心不全の低栄養特徴
- 肺うっ血で易疲労感、息切れなどによる食事不振
- 腸管浮腫による下痢、腹部膨満による食事摂取低下
- エネルギー摂取量は不足するが消費量は増えて異化亢進
タンパク質維持量
最低限必要なタンパク質は0.6g/kgとされているが、根拠となる窒素出納法実験では全て良質なタンパク質から得ているので注意
臨床では高BUNだからと維持量以下の投与量にされる事がありますが、原因が本当にタンパク質か、検討は必要
栄養評価項目の血液検査・半減期
■CRP 0.5日
■総コレステ 2.5日
■ChE 11日
■AST 0.7日
■ALT 2日
■γGTP 0.8日
■Hb 120日
■FFA 1〜2分
■CK 数時間
■LDH 1日
■AMY 2〜4時間
★RTPとALBは有名なので除外
使い方に注意、例えば出血してたらHbは即座に低下
微量元素の吸収部位
【鉄】
十二指腸、上部空腸
vit Cにより促進、Ca・タンニンにより抑制
【亜鉛】
小腸
鉄・銅により抑制
【マンガン】
十二指腸、近位小腸
鉄により抑制
【銅】
胃、十二指腸
鉄・亜鉛により抑制
【セレン】
吸収部位:小腸
吸収率:50%以上
排泄:尿
【ヨウ素】
吸収部位:小腸
吸収率:100%
排泄:尿
【モリブデン】
吸収部位:胃、小腸
吸収率:約75%
排泄尿
【クロム】
部位:小腸
吸収:0.4〜2.5%
排泄:便
vit C、ナイアシンより吸収促進
COPDに推奨される栄養評価項目
●必須
体重
食習慣
喫食時の臨床症状
●望ましい
食事調査（栄養の回析）
MNA
%AC、%TSF、%上腕周囲
体組成
血清ALB
握力
●可能であれば
REE
血清RTP
BCAA/AAA
呼吸筋力
免疫能一般
GLより。私は優先順位がゴチャってた
骨は重力や筋力の力が加わる事で強くなる
★骨に重要な栄養素
・総エネルギー
・たんぱく質
・カルシウム
・vitＤ,Ｋ,B6,B12,C
・葉酸
適当摂取は×。容量をチェックする必要あり
高齢者の骨折後の5年生存率が乳がんより低いとのデータもあるらしい
高齢者が便秘になりやすい
胃酸分泌の低下
腸蠕動の減少
排便時の腹圧低下
といった原因により高齢者は便秘になりやすいので、通常は男性より女性に便秘は多いが、高齢者では性差が無くなってくる
加齢による腎・体液能の変化
・年齢依存的に腎臓の濃縮能の低下
・ADHの反応性低下
・腎でNaC l保持能低下
・RAA系の減弱
・心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）が増加
・腎からの尿素排泄増加
腎機能が低下していく
Sox療法(ケモ)の副作用
好中球減少症68%
血小板減少 78%
FN0.9%
嘔吐34.9%
悪心61.5%
食欲不振74.6%
下痢48%
低N a22%
etc…
味覚異常が出やすいのは8日目以降
栄養対応で限界があるのは事実。栄養充足の目処が立たなければ、強制栄養併用
機能性ディスペプシア
高脂肪食は症状増悪する可能性がある。
カプサイシンやスパイスで上腹部の痛みや胸やけ感をきたす場合がある、逆に軽快した報告もある
夜食・欠食など食習慣が乱れている場合があり、是正がキノウセイディスペプシア改善に繋がるケースがある。
糖尿病診療ガイド、食事療法より
栄養素摂取比率をどのように定めるか？
▶︎明確なエビデンス無し。患者さんの身体活動、並存疾患、年齢、嗜好に応じて適宜柔軟に対応する。
しかし、極端な比率は良く無いので、過去の検討を目安にしたい
蛋白漏出性胃腸症
血漿蛋白、とくにアルブミンが胃腸粘膜から胃腸管腔内に異常に漏出することによって起こる低蛋白血症と、それに伴う症候群
症例報告では、中鎖脂肪酸を含んだ経腸栄養剤や食事を提供されている（効果は不明）
蛋白質漏出シンチで検査
血液検査のビリルビン
ビリルビンは寿命を終えたヘモグロビンの一部が代謝されて出来たモノ。肝臓へ運ばれて無害なビリルビンとなって胆汁排泄
輸血で血液検査のビリルビンが影響を受けるのでちょっと注意。いきなり肝臓食や低脂肪食は出さない
カリウム量(mg)をメック(mEq)に
カリウム量(mg)を39でわる(÷)とm Eqになる（メカニズムは教科書でチェック）
【例】バナナ一本のKは360mg
360÷39＝9.2
バナナ一本分のカリウム量は9.2mEq
ちなみにアスパラK（300mg）のカリウム量は1錠1.8m Eq
ナトリウム量(mg)をメック(mEq)に
ナトリウム量(mg)を23でわる(÷)とm Eqになる（メカニズムは教科書でチェック）
【例】ナトリウム1000mgの梅干し（実際には食塩から計算)
1000÷23＝43mEq
主治医に報告する際には、mEqとgは使い分けると、ちょっと仕事が出来る人感が出ます(笑)
癒着性イレウス
保存加療が基本
絶飲食、補液、抗菌薬、腸管内減圧
保存加療で4日程度か。排液量、腹部症状、画像も併せてみたい
手術に移行する事も
補液に栄養が入ってるか確認。低栄養があり、その絶食期間も待てないなら、TPNの必要性を主治医と協議
化学療法:S-1
治癒切除されたステージⅡ/Ⅲの胃癌に対する。
1コース42日間、総8コース
悪心、嘔吐、食事不振は投与翌日から出る可能性が
【発現率】
・食欲不振61%
・悪心39%
・嘔吐22%
術前と術後体重減少率が15%以上で治療継続率が減少。栄養重要
タンパク質の耐用上限量は設定されていない（食事摂取基準）
健康な者を対象とした過去のメタアナリシスでは、35%エネルギー未満であれば腎機能を低下させることは無いと結論づけられている
一応、私は2.0g/kg以上は投与されないようにしてます（臨床だけど）
18歳以上の蛋白質量に対する不可欠アミノ酸の必要量（kg体重/日）
・タンパク質必要量0.66g
・アミノ酸
ヒスチジン10mg
イソロイシン20mg
ロイシン39mg
リシン30mg
含硫アミノ酸25mg
芳香族アミノ酸25mg
トレオニン15mg
トリプトファン4.0
バリン26mg
つづく
